ここからサイト内共通メニューです。

【生活クラブ群馬】おうちカフェ 開催後の報告はこちらから

あなたは生活クラブ生協(群馬)の組合員ですか?

必須
組合員の方はチェックを入れてください。(このフォームは組合員の方以外は利用できません。)

組合員コード

任意
配達明細表、注文用紙などに記載されている8桁の組合員コードを入力してください。
組合員コードがわからない場合は地域名等をご記入ください。

お名前

必須
全角で入力してください。
組合員の方は、生協にご登録のお名前でお願いします。

フリガナ

任意
  • セイ

  • メイ

カタカナで入力してください

電話番号

必須
  • -

  • -

半角数字で入力してください。
組合員の方は、生協にご登録の電話番号でお願いします。

連絡のつきやすい電話番号

任意
  • -

  • -

上記以外で連絡のつきやすい番号があればご記入ください(携帯番号など)。

メールアドレス

必須
半角英数字で入力してください

メールアドレス確認入力

開催日

必須

開催場所

必須
有料の場所を借りた場合、上限1000円まで補助します。後日、報告書提出と一緒に領収書をご提出下さい。

おうちカフェ補助 受取人の氏名

必須

画像を生活クラブのHPに掲載してもいいでしょうか?

必須
掲載を希望しない場合も、参加者全員が映っている写真と食べ物の写真をgunma@s-club.coop 宛へ送ってください。※掲載にあたり、顔は隠します。

参加人数(大人)

必須

参加人数(子ども)

必須

参加者リストとアンケート

必須
参加者のお名前と、各自の試食の感想を(1.よかった 2.まあまあ 3.あんまり)の3段階で教えてください。
例 生活 花子 1
  くらぶ 太郎 2

試食した消費材を教えてください

必須
主なものだけで結構です。使った消費材や、作った料理などをご記入下さい。

感想や提案、その他なんでもご記入下さい。

必須

個人情報保護方針(プライバシーポリシー)

必須
生活クラブの個人情報保護方針をご一読のうえ、ご同意いただける場合はチェックを入れてください。

※同一世帯から複数の大人が参加した場合は、1名分の補助となります。ご了承下さい。